Form Pembuatan KTA
Perguruan Tinggi
Cabang
Komisariat
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Asal Provinsi
Asal Kabupaten/Kota
Asal Kecamatan
Asal Kelurahan
Detail Alamat
Jenis Kelamin :
Laki - laki
Perempuan
Phone / HP
Email
Golongan Darah : (*Opsional)
A
B
AB
O
Pendidikan
SD/MI
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SMP/MTS
Tahun Masuk
Tahun Lulus
SMA/MA/SMK
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Sarjana/D3
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Tahun Masuk
Tahun Lulus (Jika Belum Lulus Dikosongkan Saja)
Pascasarjana
Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Tahun Masuk
Tahun Lulus (Jika Belum Lulus Dikosongkan Saja)
Organisasi di persyarikatan yang pernah atau sedang diikuti saat ini (*Opsional)
Nama Organisasi
Tingkat
Muhammadiyah
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Aisyiyah
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Hizbul Wathan
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Qabilah
Pemuda Muhammadiyah
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Nasyiatul Aisyiyah
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Tapak Suci
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Ikatan Pelajar Muhammadiyah
Pusat
Wilayah
Daerah
Cabang
Ranting
Lembaga intra kampus yang pernah atau sedang diikuti saat ini (*Opsional)
Lembaga
Sebagai
Lembaga Eksekutif Universitas / BEMU
Lembaga Legislatif Universitas / DPMU
Lembaga.Eksekutif Fakultas / BEMF
Lembaga Legislatif Fakultas / DPMF
Lembaga Eksekutif Jurusan / HMPS
UKM/LIM
Organisasi lain yang pernah atau sedang diikuti saat ini : (*Opsional)
Pelatihan dan perkaderan yang pernah diikuti :
Nama Pelatihan/Perkaderan
Nama Penyelenggara
Pada tahun
Nama Pelatihan/Perkaderan
Nama Penyelenggara
Pada tahun
Nama Pelatihan/Perkaderan
Nama Penyelenggara
Pada tahun
Nama Pelatihan/Perkaderan
Nama Penyelenggara
Pada tahun
Peminatan aktifitas dalam gerakan IMM
*Minimal isi salah satu
Perkaderan
Administrasi dan Organisasi
Filsafat dan wacana pemikiran
Kepenulisan dan Jurnalistik
Politik, Hukum, dan HAM
Tabligh dan Kajian Keislaman
Gender dan Keperempuanan
Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat
Ekonomi dan Kewirausahaan
Seni Budaya
Olahraga
Upload Foto
Syahadah:
*Wajib Berformat PDF & max 500 kb
Foto:
*Wajib Berformat JPG, PNG, atau JPEG & max 500 kb